Николай Витенко, клиника «Поэма Здоровья»: «Персонализированная медицина – это ответственность, когда за все происходящее с пациентом отвечает один врач»

Николай Валерьевич, за последние два-три десятилетия технологии диагностики, лечения, реабилитации в медицине, как научной, так и практической, совершили качественный прогресс. Как от этого прогресса изменилась сама медицина?

Николай Витенко. Современная медицина во многом зависит от общих технологических процессов. Внедрение информационных технологий коренным образом поменяло представление прежде всего самих врачей о здравоохранении. Сегодня врачу необходимо собирать, обрабатывать и интерпретировать большую палитру информации, которую он получает от пациентов. И эту информацию надо каким-то образом систематизировать и, самое главное для врача, понимать. Медицинские информационные системы существуют уже лет 30, но в последние 5 лет действительно произошел мощный качественный скачок, и эти системы уже внедрены практически повсеместно, во всяком случае, в крупных городах точно, хотя, я уверен, и на периферии тоже. Это то, что касается именно технологических изменений. 

Что касается диагностики, конечно, медицина принципиальным образом изменилась за последние годы. Сегодня мы уже не представляем себе обследование пациента без компьютерной или магнитно-резонансной томографии, которые стали рутинными исследованиями при постановке диагноза. Например, постановка диагноза дегенеративно-деструктивного заболевания позвоночника, пресловутых грыж позвоночника, происходит в течение пары часов. Пациент сделал МРТ – и мы прекрасно понимаем, что с ним делать: отправлять к нейрохирургу или у нас есть хорошая возможность полечить его терапевтически (консервативно). Надо сказать, что в 95% случаев все-таки мы лечим подобные заболевания терапевтически, так как видим, насколько грыжа сместилась в спинномозговой канал или сдавливает нервный корешок, и можем спрогнозировать ситуацию. 

Или, к примеру, в гинекологии, где гистероскопия (метод исследования внутренней полости матки при помощи гистероскопа) уже является абсолютным стандартом. Пациентку можно отправить в клинику, где женщине проводится данное исследование. Плюс при необходимости там же можно сделать МРТ с контрастированием – и на следующий день мы уже, в принципе, понимаем, что с ней происходит. Ждем несколько дней гистологию и ставим окончательный диагноз. Раньше для этого требовалось значительно больше времени. Естественно, информатизация, наличие и использование нового современного медицинского оборудования позволяет значительно ускорить сроки постановки диагноза.

Насколько у людей в нашей стране за это же время изменилось отношение к своему здоровью и к качеству оказываемых им медицинских услуг?

Н. В. Вы знаете, как была категория пациентов, которые в принципе боятся ходить к врачу, не очень хотят знать о состоянии своего здоровья, но потом неожиданно удивляются, почему с ними это происходит, так она и осталась. И это касается как раз того поколения, к которому принадлежу я сам и те, кто старше меня, то есть за 50 лет. Многие по-прежнему «не любят» врачей, не хотят обследоваться и проходить диспансеризации, чекапы и т. п. Мне сложно сказать, насколько велик процент таких людей, но я вижу их в своей клинике ежедневно. То же самое касается женщин, которые по 5 лет не ходят к гинекологу, что меня тоже очень удивляет. Это действительно странно, но такие пациенты существуют.

Есть другая категория людей, которая, наоборот, бывает чрезвычайно «продвинута» в отношении своего здоровья, что порой им сильно вредит, с моей точки зрения. Вредит, потому что у каждого из них «google в помощь». Они изучают свою симптоматику, находят у себя огромное количество заболеваний, и часто их довольно тяжело переубедить в обратном. Не далее как сегодня у меня был пациент, который нашел у себя невероятное количество болезней, а на самом деле конкретно в его случае ему требуется назначение тимоаналептиков, и я думаю, что ситуация у него значительно улучшится.

Поэтому можно сказать, что наше население стало куда более требовательным к качеству медицинской помощи, – да, безусловно. И в этом не последнюю роль играет интернет-образованность и информированность, которые стимулируют пациентов активно интересоваться своим здоровьем и пытаться за ним следить. Я в этом вижу только положительные моменты. Но пока к системе здравоохранения будут относиться как к сфере услуг, будет иметь место определенное недопонимание между клиниками, врачами (неважно какой формации, государственной или частной) и пациентами. Принципиально подход должен быть другим.

Вы сейчас упомянули частные медицинские клиники и государственные. Все-таки, как вы считаете, они соперники или каждый идет и развивается в своем направлении? И в чем разница в подходах?

Н. В. Дело в том, что задача частных и государственных клиник одна и та же – оказывать медицинскую помощь, помогать при решении сложных проблем со здоровьем. Формат взаимоотношений с пациентом разный. Вся медицина в нашей стране, скажем прямо, не бесплатная. Государство выделяет через территориальные фонды обязательного медицинского страхования большие средства, как в государственные учреждения, так и в частные, которые, кстати, участвуют в некоторых программах ОМС, и пациенты так или иначе получают определенную медицинскую помощь. Но есть виды медицинской помощи, которые никогда не окажутся в системе обязательного страхования, такие как пластическая хирургия, некоторые виды стоматологии, эстетическая гинекология и многие другие направления. Поэтому для частной клиники всегда есть определенное поле для деятельности. Наша клиника работает по поликлиническому принципу – и, естественно, мы занимаемся теми же проблемами, что и государственные клиники. Отличие здесь предельно простое. У врача в нашей клинике от 30 минут до часа на прием первичного пациента, а в государственных поликлиниках на прием отводится не более 15 минут, а на повторный прием – 12. Я вообще иногда принимаю и по полтора часа, когда этого ситуация требует. 

Как правило, терапевт после первичного осмотра должен направить пациента, если в этом есть необходимость, к узкому специалисту.

Н. В. Вот тут-то и появляется сложность. Дело в том, что терапевт в поликлинике, даже если бы очень хотел не направлять к какому-то другому специалисту, не имеет времени разбираться и работать с пациентом. В моем понимании врач-терапевт должен справляться с 90% кардиологических, эндокринологических, гастроэнтерологических проблем. Но тем не менее при появлении какой-то симптоматики – условно, скажем, язвенной болезни желудка – он обязан направить к врачу-гастроэнтерологу, и уже гастроэнтеролог назначит фиброгастроскопию. Мы сейчас говорим про государственное здравоохранение. И, как видим, процесс постановки диагноза значительно затягивается.

В частной же клинике терапевту, обладающему достаточной квалификацией, не нужны эти промежуточные звенья. Он сразу может провести необходимое обследование, получить результат и назначить адекватное лечение. Или дальше уже включается некая другая маршрутизация, если у пациента язва желудка (12-перстной кишки) с угрозой кровотечения или подозрение на рак. В этом случае, естественно, пациент направляется в другие учреждения, частные или государственные. То есть мы как частная клиника намного быстрее и мобильнее работаем, чем государственная.

Сейчас часто говорят о персонализированной медицине, персонализированной медицинской помощи. Что тут имеется в виду? Разве она не всегда была персонализированной?

Н. В. В моем понимании персонализированная медицина – это ответственность, когда за все происходящее с пациентом отвечает один врач. И никак иначе. Если врач направляет пациента к гинекологу, то он отвечает перед пациентом за этого врача-гинеколога и за поставленный им диагноз. Или, к примеру, к эндокринологу – и в итоге с результатами исследований пациент возвращается к своему лечащему врачу, который уже окончательно принимает решение. Гинекология и эндокринология – это направления медицины, которые очень тесно связаны. Точно так же, как гинекология и онкология, урология и онкология. Мы не должны отпускать пациента с диагнозом или подозрением на онкологическое заболевание, а направлять его к тому доктору или в то клиническое учреждение, которому доверяем. Например, гистологический материал, полученный при пункции органа в нашей клинике, мы направляем только к конкретным врачам-гистологам в определенные лечебные учреждения. Потому что, так или иначе, мы несем ответственность за это перенаправление. Вот здесь и есть вопрос персонализации. Нет размытости. Ответственность должна быть у того врача, к которому первично пришел пациент.

Каждый из нас хоть раз в жизни делал электрокардиографию (ЭКГ) – электрофизиологический тест, включающий регистрацию биоэлектрических потенциалов сердца с помощью накожных электродов. Этот тест используется уже десятки лет. Насколько метод ЭКГ информативен и какого уровня проблему он может показать?

Н. В. В основе метода лежит треугольник и закон Виллема Эйнтховена. И с 1908 года, с момента выхода его статьи «Дополнительно об электрокардиограмме», электрокардиографы начали выпускать промышленно, и сам метод получил самое широкое распространение. До настоящего времени это один из самых информативных методов оценки нарушений ритма. Есть разные способы регистрации ЭКГ. Можно снять его классическим способом, что дает очень много информации. Иногда, при необходимости оценки сложных нарушений ритма и проводимости сердца, делают ЭКГ через пищевод. Метод тот же, только один из электродов вводится через пищевод, как при гастроскопии. Бывает даже внутриполостное (внутрисердечное) ЭКГ. Другое дело – оценить размеры сердца, состояние его клапанов, динамику и силу его работы. Для этих целей есть методы куда более информативные, такие как ультразвуковое исследование (ЭХО-КГ) сердца. Также может быть применена компьютерная томография с контрастированием. Методов более чем достаточно.

Имеет ли смысл, может быть, после определенного возраста или появления определенных симптомов с целью выявления возможных проблем или в профилактических целях «вешать» суточный монитор?

Н. В. В профилактических целях это не имеет никакого смысла. Суточный монитор (Холтер) – это исключительно исследование по показаниям. При нарушениях работы сердца должны быть определенные клинические симптомы. Врач-кардиолог, а в первую очередь терапевт, их знает. Исходя из этого назначается то или иное исследование – или суточный монитор, или другой вид диагностики. Мне очень нравится тест ЭКГ с нагрузкой, так называемый тредмил-тест, когда пациент на специальном тренажере достигает определенного уровня физической нагрузки, и в это время делаем ЭКГ. И довольно уверенно можем сказать, есть ли у него ишемическая болезнь сердца, потому что видим изменения на кардиограмме.

Если мы говорим о работе сердца, на какую симптоматику следует прежде всего обращать внимание?

Н. В. Ощущение замирания сердца, перебоев. Иногда мои пациенты говорят, что все хорошо, но вот куда-то идут – и вдруг появляется ощущение, что «с горки съехал». Именно замирание. Когда возникают такие ощущения, это может быть косвенным признаком преждевременного сокращения сердца с последующей паузой, что называется экстрасистолия. Безусловно, нельзя оставлять без внимания все симптомы ишемической болезни сердца: давящие боли за грудиной, отдающие в шею, нижнюю челюсть, под лопатку, в левую руку, которые на первых этапах заболевания чаще всего связаны с физической нагрузкой.

Не так давно был пациент, который давно у меня наблюдается, ему 70 лет. И вот он начал ощущать классические загрудинные боли, стенокардические боли после того, как 10 раз отжал штангу от груди 70 кг. То есть ему 70 лет, и он решил, что ему надо выжимать штангу 70 кг! И вот он наконец-то добился того, что у него появились проявления ишемической болезни. До этого момента он подобных симптомов не ощущал. Естественно, в первую очередь я порекомендовал ему сократить физическую нагрузку, и стали разбираться дальше.