Нина Латышева: «Мигрень нельзя терпеть. Это не героизм, а глупость»
Журналист, обозреватель
Головная боль – явление настолько привычное, что многие предпочитают просто перетерпеть или выпить лекарство. Но что, если за этим симптомом скрывается не переутомление, а полноценное неврологическое заболевание — мигрень, которое может превратить жизнь в череду мучительных приступов? Как отличить одно от другого, почему женщины страдают чаще и что делать, когда боль выключает из жизни на несколько дней? Почему препараты в виде спрея начинают действовать значительно быстрее и эффективнее таблеток? На эти и другие темы мы поговорили с профессором кафедры нервных болезней ИПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), доктором медицинских наук, врачом-неврологом Ниной Владимировной Латышевой.
Нина Владимировна, вы один из лучших в стране специалистов по головной боли. Давайте начнем с главного: когда у нас болит голова, что именно происходит? Организм подает нам сигнал тревоги?
Нина Латышева. Вы знаете, здесь важно сразу разделить понятия. Чаще всего — в 95–96% случаев — головная боль является так называемой первичной. Это значит, что у нее нет никакой физической, структурной причины в мозге. Она не связана с опухолью, аневризмой или чем-то подобным. И как раз о потенциально опасных событиях, типа инсульта, головная боль практически никогда не предупреждает.
Так что в подавляющем большинстве случаев мы имеем дело с безопасной, но при этом зачастую очень мучительной, болью. Особенно если речь идёт о мигрени. Именно из-за высокой интенсивности боли, из-за того, что она значимо нарушает трудоспособность, обращаемость к врачу очень высока. Однако крайне часто также встречается головная боль напряжения – слабая, давящая головная боль без дополнительных симптомов.
То есть, если я правильно понимаю, мои обывательские страхи, что боль – это признак чего-то плохого, например, предвестник инсульта, не оправданы?
Н.Л. Да, в смысле непосредственной опасности для жизни – ничего страшного в большинстве случаев нет. Мы начинаем волноваться, когда возникает «новая» головная боль, которую человек никогда в жизни раньше не испытывал. Если же с ним годами происходит одно и то же, то это не признак опасности и даже не показание к тому, чтобы делать томографию, которую все так любят.
Попробую объяснить механизм проще. У самого головного мозга нет болевых рецепторов. Если с ним происходит что-то опасное, все боятся, что нарушен кровоток и будет инсульт, но болеть ему фактически нечем. Поэтому, кроме ситуации гипертонического криза, он не может предупредить нас о нарушении кровотока. Подавляющее большинство случаев головной боли, которую видит врач – это мигрень. Во время приступа там происходит нейрогенное воспаление в сосудах. Это генетически обусловленное заболевание, оно не опасно для жизни, но крайне тяжело переносится.
Давайте тогда разберемся с терминами. Правильно ли я понимаю, что мигрень – это самостоятельное заболевание, а головная боль – его симптом?
Н.Л. Совершенно верно. Мигрень – это заболевание, которое проявляется приступами головной боли и еще целым набором дополнительных симптомов: чаще всего тошнота, иногда до рвоты, становится неприятно смотреть даже на самый обычный свет и слышать обычные звуки. Люди просто рядом разговаривают, а кажется, что они кричат. Свет из окна светит – хочется шторы закрыть, все выключить и лежать в темноте.
Кроме того, перед началом головной боли иногда бывает так называемая аура – когда происходит нарушение зрения: что-то лишнее мерцает, зигзаг какой-то, или выпадает поле зрения. Это очень пугает пациентов, возникает резко, из ниоткуда. Например, человек едет за рулем, и вдруг у него выпадает поле зрения. В этот момент ему нужно срочно припарковаться. Такое состояние может длиться от 5 до 60 минут. Так что мигрень – это не только головная боль, но и множество других симптомов. Хотя именно боль дестабилизирует больше всего.
На самом деле, причин у симптома «головная боль» очень много, существует более 150 видов головной боли. Но к счастью, подавляющее большинство того, с чем мы сталкиваемся в жизни – это мигрень и головная боль напряжения – они не опасны для самой жизни человека, но существенно снижают ее качество.
По статистике, мигрень чаще всего дебютирует в молодом, продуктивном возрасте 20–45 лет. И женщины страдают в 2–3 раза чаще мужчин. Почему так происходит?
Н.Л. На самом деле, мигрень дебютирует намного раньше. У большинства – в детстве. У девочек это часто происходит до 20 лет, пик дебюта — в 12–13 лет, когда начинаются месячные. В целом, если мигрени суждено быть, она обычно начинается до 30 лет. А пик распространенности действительно приходится на возраст 20–45 лет, потому что к этому времени она уже началась у всех, у кого должна была. У женщин мигрень встречается примерно в два-три раза чаще. Это во многом связано с циклическими изменениями половых гормонов, которые снижают болевой порог. Есть, конечно, и генетическая предрасположенность.
Есть мнение, что развитие мигрени обусловлено совокупностью генетики и факторов среды. Приблизительно 2/3 случаев имеют семейный характер. Это так?
Н.Л. Мигрень в целом считается наследственно обусловленной. Просто там задействовано очень много генов и их вариаций. Поэтому, имея мигрень в семье, можно ею и не заболеть. Бывает, что она есть у двоюродных родственников, а иногда пациенты совсем не прослеживают ее ни у кого в семье. Часто это связано с тем, что раньше диагноз ставили редко, и многие более старшие родственники просто не знают о том, что их головная боль на самом деле является мигренью.
Но вот мигрень с аурой абсолютно четко имеет наследственность, для нее даже описан конкретный ген, и она чаще всего встречается в каждом поколении. Мигрень без ауры, самая частая форма, — это тоже всегда заболевание с генетической предрасположенностью, просто не все пациенты знают о том, что их родственники тоже страдали.
Как обычному человеку отличить эпизодическую головную боль, например, после плохого сна или стресса, от мигрени?
Н.Л. Понятия «головная боль» как диагноза в медицине не существует, потому что это всегда симптом. То, что вы описываете – «немного поболело во лбу, надавило и не пульсирует» – это, скорее всего, головная боль напряжения. Это самая частая ее форма.
Мигрень – это отдельное заболевание, и для ее диагностики есть определенные критерии. Врач задает вопросы: боль чаще односторонняя? Она пульсирующая? Усиливается ли она при любом движении, даже при повороте головы? Если не принять таблетку, она нарастает до умеренной или сильной? Но важно не только это. Обязательно должен быть хотя бы один сопровождающий симптом: либо повышенная чувствительность к свету и звуку (пациенты четко говорят: «надо попросить всех выйти из комнаты, выключить свет»), либо тошнота или рвота. Вот наличие этих характеристик – ключевое. Боль может быть и двусторонней, но, если она усиливается от движения и нарастает, и при этом есть свето-/звуко боязнь или тошнота – это уже похоже на мигрень, а не на головную боль напряжения. Диагноз ставится по интервью, по международной классификации. Мигрень нельзя увидеть на МРТ.
Вы упомянули ауру. Готовясь к интервью, я прочитала про множество типов мигрени: шейная, глазная, базилярная… Какие из них наиболее опасны?
Н.Л. Сразу скажу, что таких типов, как «шейная мигрень» или «глазная мигрень», в современной классификации не существует. Это заблуждение, пришедшее из старой литературы. Мигрень делится на два основных типа: с аурой и без ауры.
Самый частый вариант – без ауры, когда сразу начинается головная боль, а потом присоединяется повышенная чувствительность к свету и звуку или тошнота. Мигрень с аурой – более редкий вариант, и он всегда наследственный. Аура – это различные неврологические симптомы, которые появляются до начала головной боли. Чаще всего это зрительные нарушения: мерцающий зигзаг, белое пятно, выпадение поля зрения. Длится от 5 до 60 минут, и в это время голова может еще не болеть.
У некоторых людей аура сложнее: сначала нарушается зрение, потом развивается онемение в руке, которое поднимается от кончиков пальцев вверх, к лицу и языку. Очень редко может нарушаться речь. Это выглядит пугающе, похоже на инсульт, особенно если происходит впервые. Но при инсульте симптомы, как правило, возникают внезапно, и они статичны, а при мигрени с аурой они имеют динамику, «двигаются», сменяют друг друга. После этого развивается головная боль.
Есть и очень редкие виды ауры, например, гемиплегическая мигрень. Для нее даже описан ген. При ней возникает настоящая слабость в руке и ноге, как при инсульте, и она длится не час, а может сохраняться и на протяжении недели. Но это экзотика.
Мигрень с аурой сама по себе не опасна для здоровья, так же, как и мигрень без ауры. Но она повышает риск ишемического инсульта в два раза. Важно понимать: у молодых, здоровых, худых женщин без диабета, которые не курят и имеют нормальное давление, исходный риск инсульта очень низкий. Даже увеличенный в два раза, он остается низким. Но если у человека уже есть факторы риска (сердечно-сосудистые заболевания, курение), то аура начинает этот риск дополнительно увеличивать.
Особенно опасно при мигрени с аурой принимать комбинированные оральные контрацептивы (содержащие эстрогены). Их иногда назначают не только для контрацепции, но и, например, для лечения эндометриоза. Так вот, при мигрени с аурой это абсолютно противопоказано, потому что это очень сильно – в 8 раз! – повышает риск инсульта. Также нельзя курить. В целом, если избегать эстрогенсодержащих препаратов и вести здоровый образ жизни, мигрень с аурой не опасна.
Но даже если мигрень не опасна для жизни, она же существенно снижает ее качество?
Н.Л. Мигрень нарушает жизнь до такой степени, что существенно снижает ее качество и негативно влияет на трудоспособность. Это одно из трех самых частых заболеваний в мире. Мало того, что это может быть очень сильная боль, при которой невозможно ничего делать, плюс тошнота, так она еще и склонна учащаться, если ее неправильно обезболивать. Она может стать ежедневной. В России примерно у каждого десятого человека с мигренью приступы происходят почти каждый день. Это называется хроническая мигрень – ужасное заболевание, которое разрушает жизнь. От него нельзя умереть, но для многих пациентов жизнь с хронической мигренью хуже, чем с некоторыми другими неврологическими болезнями.
Что делать, когда приступ уже начался? Он может длиться от нескольких часов до нескольких суток. Какие препараты эффективны?
Н.Л. Мигрень необходимо диагностировать, чтобы назначить специальное лекарство, и диагноз должен быть поставлен врачом. Потому что для мигрени существуют специальные обезболивающие, которые не смогут купировать другую головную боль. К сожалению, у нас часто всем подряд ставят диагноз «головная боль напряжения», и человек лишается возможности получить адекватное лечение, которое могло бы изменить его жизнь.
Если диагноз «мигрень» поставлен, то начинаем мы, как правило, с обычных обезболивающих, например, ибупрофена, но в высоких дозах и желательно вместе с кофеин-содержащим напитком. Если принять обезболивающее в самом начале приступа, есть шанс, что поможет. Но если не помогает, необходимо переходить на специальные противомигренозные препараты – триптаны. Это целый класс препаратов, который был специально придуман для купирования приступа мигрени, потому что они действуют именно на те механизмы, которые запускают мигренозную боль. Но их тоже надо принимать как можно раньше – в идеале в течение первого часа от начала боли. Если уже началась тошнота и рвота, эффективность любых таблеток резко снижается, так как они плохо всасываются из желудка.
Такие препараты, как «Мигрепам», «Амигренин», «Сумамигрен» – это и есть триптаны?
Н.Л. Да, все, что вы перечислили – торговые названия различных триптанов: суматриптан, золмитриптан и др. – это все разновидности одного класса. Они есть в таблетках, но у них есть недостаток: действуют они не быстро, заметный эффект может наступить через 40 минут или даже через два часа, и все это время человек продолжает страдать от боли.
А что можете сказать о назальном спрее «Эксенза»? Это же что-то новое?
Н.Л. Да, это важный прорыв. «Эксенза» – это назальный спрей, действующим веществом которого является золмитриптан. В России он появился относительно недавно и его главное преимущество – скорость действия и форма введения. В отличие от таблеток, которым нужно пройти через желудочно-кишечный тракт и печень, спрей всасывается через слизистую оболочку носа прямо в кровоток – это позволяет миновать желудок, что критически важно при тошноте. Концентрация лекарства в крови достигается намного быстрее. «Эксенза» начинает действовать уже через 10–15 минут, в то время как таблетка начинает действовать самое быстрое через 40 минут, а обычно еще позже. Разница очень существенная.
Кроме того, назальный спрей часто лучше переносится. Нужно просто брызнуть одну или две дозы в нос, как только вы поняли, что начинается приступ, что значительно облегчает купирование приступа и предотвращает его развитие в затяжной, мучительный трехдневный кошмар.
Но вылечить мигрень невозможно, можно только контролировать частоту и силу приступов?
Н.Л. Так и есть. Вылечить мигрень нельзя. У женщин после наступления менопаузы она может постепенно пройти сама, а может и нет. Но из-за того, что она мучительна, приступы нельзя терпеть. Это не героизм, это очень глупо, потому что, если вы терпите боль, приступы становятся чаще и длиннее. Существует два направления лечения: 1. Купирование приступа – то, о чем мы говорили: обычные обезболивающие и триптаны, в том числе, назальный спрей «Эксенза»; 2. Профилактическое лечение. Это уже другие классы препаратов, которые принимаются не во время боли, а постоянно, курсом, чтобы снизить частоту приступов. Их назначают, если голова болит чаще 4–6 дней в месяц. Такие препараты не обязательно принимать всю жизнь. Обычно курс длится год-полтора, потом можно сделать перерыв и оценить ситуацию.
Главный вывод для нашего читателя: при подозрении на мигрень надо идти к неврологу, а не на МРТ?
Н.Л. Совершенно верно. Диагноз ставится по детальному интервью и международным критериям, если приступы стереотипны и длятся годами. МРТ требуется, если боль необычно сильная, сопровождается новыми симптомами или возникает впервые в жизни.
И последний вопрос, который многих волнует: есть ли прямая связь или может ли мигрень быть первым звоночком перед инсультом?
Н.Л. Нет, такой прямой связи нет. Только мигрень с аурой, как я уже говорила, повышает риск инсульта, но в основном при сочетании с другими факторами риска, в первую очередь с приемом эстрогенов и курением. Сама по себе она не является предвестником или «звоночком» инсульта.
