Азбука кардиологии

Эту статью я решила посвятить симптомам и проявлениям кардиологических заболеваний – с тем, чтобы вооружить вас базовыми знаниями и помочь сориентироваться: когда же пора бежать к кардиологу. Начну с самого опасного заболевания, которое может развиваться стремительно и закончиться печально, – это острый инфаркт миокарда. К сожалению, историй пациентов с инфарктами миокарда, которым правильный диагноз поставили с опозданием, довольно много. И связано это с тем, что на первом этапе болезни слишком мало данных для точной диагностики. 

Очень часто заболевание начинается с коротких приступов сжимающих и давящих болей за грудиной, которые довольно быстро проходят. Некоторые пациенты принимают их за бронхит, остеохондроз или проблемы с желудком. Иногда боль может локализоваться в левой руке, лопатке и даже челюсти. Чаще всего она провоцируется физической нагрузкой, но может возникнуть и в состоянии покоя. 

Причина кроется в коронарной артерии – там происходит дестабилизация атеросклеротической бляшки: на изъязвленной поверхности бляшки образуется тромб, который снижает кровоток, закрывая просвет артерии. Если артерия закроется полностью, то случится затяжной приступ боли, сопровождающийся слабостью, потливостью и «чувством смерти». Так проявляется развитие инфаркта миокарда, то есть «отмирание» части мышцы сердца вследствие отсутствия кровотока.
 
И в этой ситуации существует единственный эффективный способ лечения – восстановление кровотока по артерии сердца. Для этого пациента в большинстве случаев доставляют в стационар с круглосуточной рентгеноперационной и в течение часа с момента поступления открывают артерию. Операция называется «ангиопластика со стентированием». Стент становится внутренним каркасом артерии в том месте, где была нестабильная атеросклеротическая бляшка, приведшая к закрытию артерии. 

В редких случаях, больше характерных для отдаленных регионов, а не мегаполисов, могут провести тромболизис – медикаментозное рассасывание образовавшегося тромба и восстановление кровотока за счет введения сильного препарата, способного растворить тромб. После тромболизиса пациента в любом случае должны привести в стационар с рентгеноперационной и сделать коронарографию. По ее результатам будет принято решение, надо ли имплантировать стент. В общем и целом, при лечении инфаркта основной принцип такой: чем быстрее будет восстановлен в артерии кровоток, тем лучше. Фактор времени играет решающее значение: чем меньше времени пройдет от начала симптомов до открытия артерии, тем меньше будет и постинфарктный рубец, и вероятность осложнений, включая фатальные. 

Конечно, в идеале нужно заподозрить развитие прединфарктного и инфарктного состояния, пока артерия еще не закрылась. Очень хорошо, если человек обратился к врачу, когда впервые появились симптомы: ему снимут ЭКГ, и если обнаружат типичные изменения, предложат дальнейшее лечение. Но на этапе, когда артерия еще не закрылась и у пациента на момент осмотра нет приступа болей, на ЭКГ может не быть никаких изменений. В этом случае по медицинским алгоритмам должно быть выполнено исследование крови на высокочувствительный тропонин. Этот белок выходит в кровь при повреждении клеток сердца, и его количество напрямую коррелирует с выраженностью некроза (то есть отмирания) мышцы сердца. Этот анализ выполняют дважды с интервалом в несколько часов. 

Если же у пациента не будет изменений на ЭКГ и повышенного тропонина, а также если он не попадет в группу высокого риска, что определяется по специальной шкале, то следует проводить одно из исследований, которое позволит исключить дебют ишемической болезни сердца. Речь идет о стресс-эхокардиографии или КТ-коронарографии. 

Стресс-эхокардиография – это нагрузочный тест с контролем изменений по ЭКГ и с помощью ультразвука. Во время пробы пациент идет по дорожке или крутит педали велосипеда, причем нагрузка постепенно повышается. В случае возникновения ограничения кровотока по артериям сердца возникнет ишемия (то есть нехватка кислорода), которая проявит себя нарушениями сократимости мышцы сердца: это будет видно по ЭХО-КГ и изменениями на ЭКГ. 

КТ-коронарография является визуализирующей методикой, которая позволяет ввести контрастное вещество в артерии сердца и с помощью компьютерного томографа реконструировать изображение кровотока и определить, есть ли нарушения проходимости артерий сердца. Во всех случаях, когда вероятность инфаркта миокарда высока, проводится инвазивная коронарография – исследование, при котором с помощью очень тонкого катетера через артерию руки контрастное вещество доставляется непосредственно к артериям сердца. Во время коронарографии ставится окончательный диагноз, определяется инфаркт-связанная артерия и, как правило, при подтверждении диагноза сразу проводится стентирование. Чем раньше во время инфаркта миокарда проведено стентирование, тем большее количество миокарда остается жизнеспособным и тем лучше дальнейший прогноз пациента, а вероятность осложнений меньше. Позднее обращение за помощью во время инфаркта миокарда приводит к большему количеству таких осложнений, как сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, формирование аневризмы и тромба левого желудочка и так далее.

Если говорить обо всех болях в грудной клетке, то причин для их возникновения довольно много. Например, одной из частых причин болей являются сочленения ребер с грудиной и позвоночником. То, что мы привыкли называть общим словом «остеохондроз». Эти боли, как правило, связаны с изменением положения тела, они довольно длительные, иногда простреливающие, ноющие. Могут возникать у пациентов любого возраста. При пальпации можно найти болезненную точку, при надавливании на которую боль усилится. Иногда боли за грудиной приходится дифференцировать с проблемами пищевода – забросом содержимого желудка в пищевод при недостаточности сфинктера. Главным отличием болей в грудной клетке различного происхождения от стенокардии будет отсутствие связи с физической нагрузкой. На приеме врач-кардиолог оценивает характеристику болей, наличие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний – и в зависимости от группы риска, в которую войдет пациент, будет назначено обследование. 

Из других тяжелых заболеваний сердца хочется остановиться на явлениях сердечной недостаточности. Как правило, появление отеков голеней настораживает человека и заставляет обратиться к врачу. Но иногда мы видим, что пациент обращается, когда скопление жидкости вследствие слабости сердечной мышцы очень большое. Это состояние становится опасным для жизни, требует госпитализации и интенсивного лечения с постоянным контролем лабораторных и инструментальных показателей. Конечно, должно насторожить сочетание одышки, слабости и симметричных отеков ног, а также увеличение веса тела. Чаще всего причиной может быть слабость сердца. Для того чтобы правильно поставить диагноз, врач назначит ЭКГ и эхокардиографию. По эхокардиографии определят, хорошо ли сердце сокращается и нет ли каких-либо структурных причин, которые привели к развитию сердечной недостаточности. Часто также требуется рентген и КТ легких, ряд анализов крови. 

Если говорить отдельно про такой симптом, как одышка, – он может возникать при ряде заболеваний и чаще всего требует дообследования. Действительно, одышка может быть основным симптомом кардиологического заболевания. Но помимо часто встречающихся кардиологических причин она может быть обусловлена также заболеваниями легких, снижением уровня гемоглобина, психоэмоциональными расстройствами и так далее.

«Перебои» в работе сердца чаще всего говорят о появлении какого-то варианта аритмии. Пациенты могут рассказывать о «замирании» сердца, дополнительных толчках, «провалах», приступах сильных сердцебиений.  Разнообразие аритмий большое – начиная от безобидных функциональных экстрасистол на фоне переутомления и заканчивая вариантами, которые требуют интенсивного лечения, а в некоторых случаях и выполнения высокотехнологичных операций по «прижиганию» очагов аритмии. В любом случае «перебои» в работе сердца – это повод для обращения к врачу-кардиологу. Нарушения ритма сердца диагностируются по ЭКГ, но иногда для того, чтобы их зафиксировать, нужно прибегать к суточному мониторированию ЭКГ: в большинстве случаев оно позволяет разобраться с вариантом аритмии и подобрать лечение. 

Иногда же аритмия возникает очень редко – например, один раз в неделю или раз в месяц. Конечно, поставить монитор на такой период очень сложно. В этом случае на помощь приходят современные устройства. Существуют часы с возможностью фиксации ЭКГ по требованию. То есть в момент возникновения аритмии нужно нажать на кнопку – и часы фиксируют ЭКГ на протяжении запрограммированного времени: как правило, 30 секунд. Этот фрагмент можно показать на приеме кардиологу и разобраться с типом аритмии. При этом часы не подойдут для определения причины болей в сердце – в них фиксируется только одно отведение ЭКГ, по которому можно распознать вариант ритма сердца, но не причину болей.  Также для пациентов, которым крайне важно распознать тип аритмии, может быть предложено имплантируемое устройство размером с маленькую флешку. Его подшивают подкожно – и оно фиксирует ЭКГ в постоянном режиме длительностью до одного года. Информация с устройства считывается с помощью специального программатора в любой момент времени. Его часто используют для определения причины синкопальных состояний – то есть обмороков. 

Обмороки – еще один опасный симптом. Так могут проявлять себя пароксизмальные нарушения ритма сердца или возникающие блокады, пороки и сердечные аномалии. Причиной могут стать и неврологические нарушения, а также различные сосудистые реакции. В случае возникновения обморока круг обследований может оказаться большим. После исключения классических причин обморока возможно проведение тилт-теста, чтобы определить источник обморочного состояния. Во время этой пробы пациента в пассивном состоянии на специальном поворотном столе переводят из горизонтального положения в вертикальное – и фиксируют реакции сердечно-сосудистой системы. В любом случае для пациентов с обморочными и предобморочными состояниями обязательны консультации кардиолога и невролога.

Еще одно кардиологическое заболевание, которое может довольно скромно проявляться вначале, но привести к очень негативным последствиям для здоровья, – это гипертония. Первыми симптомами артериальной гипертензии могут быть головные боли, чувство тяжести в голове, шум в ушах, головокружение, «мушки» перед глазами. Часто учащенное сердцебиение сопутствует повышению давления. Очень важно вовремя его измерить. Высоким считается артериальное давление выше 140/90 мм рт. ст. В начале заболевания оно будет повышаться не постоянно, а после воздействия провоцирующих факторов. К ним относится переутомление, стресс, смена часовых поясов, злоупотребление алкоголем. Даже если впервые повысившееся давление пришло в норму и при последующих измерениях не повышается, все равно нужно сходить к кардиологу для базового обследования и определения других факторов риска. 

Если же резкое повышение артериального давления сопровождается тошнотой, рвотой, падением остроты зрения, возникновением слабости в руке или ноге, заторможенной речью – нужно сразу вызвать скорую помощь. Эти симптомы могут говорить о том, что страдает головной мозг и существует высокий риск нарушения мозгового кровообращения (инсульта). Даже если симптомы быстро прошли, нужно обязательно сделать обследование, так как они могут повториться. 

И еще один очень важный момент, о котором нужно помнить. Даже если вас ничего не беспокоит, вы ведете здоровый образ жизни и у вас не повышается артериальное давление при эпизодических измерениях, тем не менее после 35 лет следует сделать анализ крови на липидограмму и узнать уровень «вредного холестерина» и триглицеридов. Кардиолог интерпретирует анализ и в случае, если они превышают норму, назначит дополнительное обследование и расскажет о способах их снижения. Нет единого целевого показателя холестерина, он зависит от многих факторов и определяется врачом по специальным расчетным таблицам, предложенным Европейским обществом кардиологов и одобренных Российским кардиологическим обществом. Способов борьбы с холестерином тоже много – начиная с диетических мероприятий и заканчивая суперсовременными инъекционными препаратами с прекрасной переносимостью и удобным режимом введения раз в полгода. Так что в случае необходимости вам будет подобран оптимальный способ коррекции основного фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний, который не будет влиять на повседневную активность и не снизит качество жизни.

Я очень надеюсь, что знание базовых кардиологических симптомов поможет быстро и правильно принять решение и найти короткий путь к нужному специалисту. Ведь если мы осведомлены, значит, вооружены. Будьте здоровы!